BULLETN D'ADHESION A IMPRIMER

30.06.2011

A.D.R.E.C.<o:p></o:p>

Adresse : 40, allée des Chardo<o:p></o:p>

Déclarée à la Préfecture des Bouches du Rhône sous le numéro

Numéro d’ordre : ………………

Cotisation d’adhésion (à remettre à l’adhérent)<o:p></o:p>

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Reçue la somme de …….. €, au titre de la cotisation ….. Espèces þ Chèque þ

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De M. Mme Mlle¹ : Nom…………………………….. Prénom………………………………...<o:p></o:p>

Adresse :………………………………………………………….............................................................

……………………………………………………………………………………………………………<o:p></o:p>

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Ce versement donne à l’adhérent la qualité de <o:p></o:p>

Membre¹ : Actif þ Bienfaiteur þ Autre þ <o:p></o:p>

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Il ouvre droit à la participation à l’assemblée générale de l’association et le cas échéant à l’avantage fiscal prévu à l’article 199 du CGI pour lequel un reçu fiscal sera adressé.<o:p></o:p>

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Fait en deux exemplaires à le…. /….. / . . . . <o:p></o:p>

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Le Président

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Les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion. Elles font l’objet d’un traitement informatique et sont destinées au secrétariat de l’association. En application des articles 39 et suivants de la loi du 6 janvier 1978 modifiée, l’adhérent bénéficie d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui le concerne.<o:p></o:p>

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<v:shape id="_x0000_s1026" style="width: 151.1pt; height: 17.85pt; margin-top: 3.1pt; margin-left: 198pt; position: absolute; z-index: 251657216;" type="#_x0000_t202"> <v:textbox> </v:textbox></v:shape>

Numéro d’ordre : ………………<o:p></o:p>

<w:wrap type="square"> </w:wrap><o:p> </o:p>

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Bulletin d’adhésion (à conserver par l’association)<o:p></o:p>

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M. Mme Mlle¹ : Nom Prénom<o:p></o:p>

Adresse : <o:p></o:p>

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Le cas échéant : Tél. / Port. : E-mail :<o:p></o:p>

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Date d’adhésion : Durée de l’adhésion : <o:p></o:p>

Cotisation acquittée : Numéro de licence (le cas échéant)<o:p></o:p>

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L’adhérent reconnaît avoir pris connaissance de l’objet associatif, des statuts et du règlement intérieur, et déclare vouloir adhérer à l’association UNTEL (préciser éventuellement la section).<o:p></o:p>

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Fait en deux exemplaires à le …… /…… / . . . . <o:p></o:p>

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L’adhérent<o:p></o:p>

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^{1 Rayer les mentions inutiles}<o:p></o:p>